近日，中國銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》，對(duì)目前保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范，以提升服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)水平，保護(hù)參保群眾的合法權(quán)益。
事實(shí)上，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦社保性質(zhì)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由來已久。從2012年8月，國家發(fā)改委等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率。到2015年7月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，要求在全國范圍內(nèi)全面推開大病保險(xiǎn)，至今已8年有余。
8年中，幾乎所有有資格有能力的保險(xiǎn)公司，都加入了為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)的隊(duì)伍中，先后出現(xiàn)過中國太保的太倉模式、中國人壽的新鄉(xiāng)模式、中國人保的湛江模式。在這些模式中，保險(xiǎn)公司通過與地方社保部門合作，用專業(yè)的保險(xiǎn)管理方式，減輕了政府負(fù)擔(dān)，造福了一方民眾，在很大程度上改善了城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的問題。數(shù)據(jù)顯示，目前大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)超過10億人，全國90%以上的社保統(tǒng)籌地區(qū)委托了商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。
不過，隨著我國百姓醫(yī)療保障內(nèi)外環(huán)境的變化，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦業(yè)務(wù)中的一些制度和規(guī)定已難適應(yīng)新形勢(shì)，需要按照中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》進(jìn)一步對(duì)標(biāo)。同時(shí)，保險(xiǎn)業(yè)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以來，明顯加深了對(duì)大病保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，各地政企合作也探索出了不少好的做法和經(jīng)驗(yàn)。
相比2013年和2016年先后印發(fā)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦規(guī)定，《管理辦法》至少有3個(gè)亮點(diǎn)：
首先，升級(jí)整合了前兩次版本的多項(xiàng)制度，形成了一個(gè)能覆蓋大病保險(xiǎn)承辦全流程、全環(huán)節(jié)的全新監(jiān)管體系。
其次，對(duì)保險(xiǎn)公司在承辦業(yè)務(wù)方面的專業(yè)能力和管理能力設(shè)定了更高標(biāo)準(zhǔn)，即經(jīng)營(yíng)承辦業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司要建立健康保險(xiǎn)事業(yè)部，并按照長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)人員配備。這意味著保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)水平將進(jìn)一步提升，對(duì)承辦業(yè)務(wù)的平穩(wěn)健康運(yùn)行有重要作用。
最后，在降低風(fēng)險(xiǎn)上更具操作性。《管理辦法》要求保險(xiǎn)公司完善大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算，同時(shí)鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與政府開展大病保險(xiǎn)項(xiàng)目按完整協(xié)議期進(jìn)行清算。
從目前情況看，保險(xiǎn)公司在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦中，經(jīng)常會(huì)遇到一些地區(qū)的社保資金難以一次劃撥到位，造成保險(xiǎn)公司被動(dòng)墊付。長(zhǎng)此以往必然加大保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，最終可能影響對(duì)城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。但如果保險(xiǎn)公司注重推行與地方政府部門按完整協(xié)議期進(jìn)行清算，這種情況有望進(jìn)一步得到緩解。
