2019年2月21日，合肥，安徽省首個人類精子庫，檢驗合格的精子正在進行分裝。（視覺中國/圖）
三孩政策的實施令許多家庭迎來“生還是不生”的抉擇，但對越來越多的人而言，“想生卻不能生”的難題迫在眉睫。
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2023年4月，世界衛生組織發布了一組引人注目的數據：全球有17.5%的成年人口受到不孕不育癥的影響，相當于每六個成年人中就有一人在一生中經歷過不孕不育。
中國的不孕不育數據也與之相當。北醫三院喬杰院士團隊開展的全國育齡人群生育健康監測顯示，中國育齡人群的不孕率已從2007年的11.9%上升至2020年的17.6%。
造成不孕不育的原因中，精卵因素概率相當。以精子因素為例，南方周末記者查詢的多項國內外研究結果表明，無論中國還是全球，近40年中男性精子質量都在明顯下滑。在一些男科醫生看來，自己接診的精子發生障礙患者人數也在增加。
精子質量下降是否直接導致了不孕不育率的增加仍有待研究，但也敲響了生育能力的警鐘。研究顯示，環境、飲食、起居習慣等因素都與不孕不育發病率相關。多位專家向南方周末記者表示，國家應盡快開展大規模流行病學調查來厘清生育力下降的全貌。
捐精者精子質量確有下降
2023年2月，全國多地人類精子庫向當地大學生發出“捐精倡議書”，隨后“捐精志愿者合格率不到20%”的話題引發熱議。類似話題已不止一次引發關注。2022年8月，福建精子庫就因供精合格率僅30%而登上微博熱搜。
作為專門與精子打交道的醫療機構，精子庫自然成為觀察男性生育能力的一個理想窗口。截至2022年底，全國精子庫數量已達29家。人類精子庫的主要職責是從供精者身上采集精液，用液氮超低溫保存，再供給輔助生殖機構，服務于患不孕不育或遺傳病的夫婦使用。
從大量統計數據來看，捐精者的精子質量不容樂觀。
一項經常被學界引用的研究來自中信湘雅生殖與遺傳專科醫院。該研究統計了2001年至2015年的30636名在湖南省人類精子庫申請捐精者的樣本，按照每5年一組分為三組。結果顯示，樣本精子平均濃度從2001~2005年的68×10^6/ml下降到2011至2015年的47×10^6/ml。正常形態精子百分比從31.8%下降到了10.8%。
河南人類精子庫開展的一項研究發現，23936名供精者樣本精子平均濃度從2009年的62×10^6/ml下降至2019年的32×10^6/ml，平均精子總數也下降了一倍之多。
如果將范圍增擴到多家精子庫，也能觀測到同樣的趨勢。2020年發布在《生殖醫學雜志》上的一項研究中，中華醫學會生殖醫學分會通過收集7家精子庫2008年至2018年期間近9000位捐精者的樣本分析發現，樣本的精液體積、精子總數、前向運動精子百分率、精子正常形態率變化皆呈線性下降趨勢。
湖南省人類精子庫主任朱文兵告訴南方周末記者，上述研究時間段里，中信湘雅醫院精子庫的招募方式主要依靠校園內宣傳，應征捐精者大多是21歲上下的大學生。而大學生容易熬夜、生活作息不規律，尤其在智能手機普及年代，精子質量容易受到波及。因此這批供精者并不能代表男性整體。
在朱文兵的觀察中，近十幾年來，他所接觸到的申請捐精者合格率確實下降了10%左右。上海市第一人民醫院泌尿外科臨床醫學中心男科主任李錚也發表了相似見解。“我的臨床實踐告訴我，這些年完全沒有精子或者嚴重少精子的病人發病率增加了。精子的前向運動精子和正常形態率也下降了，畸形率有所增高。這可能帶來嚴重的子代健康問題。”
精子質量下降是全球趨勢
值得注意的是，針對男性精子質量的大規模抽樣調查仍然稀缺，現有研究多局限于某一區域，且缺乏時間跨度。
2003年，上海市計劃生育科學研究所的團隊對我國7個省市婦幼保健所進行婚前體檢的562例正常男性志愿者進行精液質量檢查，發現精液質量各常規指標都符合世界衛生組織（WHO）標準的對象占42.3%。
上述調查也成為許多新近研究的比較基點。2014年，廣州采樣1040例健康男性精液，發現完全達到WHO標準的有71.15%；2021年，寧夏采樣301位有生育力的男性志愿者，發現其完全合格率僅占11%；2021年云南地區抽取的436人中，精液異常者占52.29%。
亦有研究者通過統計多份既有研究數據分析男性精子質量狀況。《中華男科學雜志》2021年發布的一項研究分析了1984~2019年間73篇精液質量相關文獻，結果發現35年間中國優生生育力男性精子濃度下降了27%左右。
2022年，西安交通大學呂茉琦團隊在《人類生殖學》上發布一項研究，統計了1981年至2019年間111份發布在中外醫學文獻數據庫的中國男性精子質量研究，共涵蓋32.7萬余份中國男性精液樣本。樣本來源包括志愿者、精子庫、孕前檢查、男科門診等。結果顯示，40年間精子濃度下降了37%，精子總數下降了28%。
精子質量下降是一個全球趨勢。2022年11月，以色列希伯來大學團隊在牛津大學出版社旗下的《人類生殖醫學前沿》期刊上發表論文，分析了1981年至2019年國際上公開發表的223項研究結果。結果顯示，2018年的全球男性平均精子濃度較1973年下降了約51.5%，平均精子數量下降了62.3%，且下降速度在2000年以后顯著加快。
什么在影響精子質量？
在廣東省生殖醫院男科主任張欣宗看來，精液質量受多重因素影響，與環境、壓力、生活方式和習慣等有關，本身也存在一定波動。
張欣宗表示，精子檢驗不合格主要由不良的生活習慣和疾病等原因導致，不良的生活習慣包括吸煙、喝酒、熬夜、泡溫泉等，以及不健康的性生活、生活壓力過大等。影響精液質量的疾病則包括生殖道感染、精索靜脈曲張、前列腺炎、全身性疾病等。
李錚則將精子異常原因歸為三類：人類生存環境的惡化、生活方式的改變、遺傳問題。其中每一項原因又囊括諸多因素。“密閉的辦公環境、機場火車站的安檢機器，再到我們喝的水、呼吸的空氣，都可能不利于精子存活。”
呂茉琦團隊的研究顯示，可能影響精子質量的因素包括：年齡、禁欲間隔、社會階層、溫度、生活方式、環境毒素等。其中生活方式包括肥胖、抽煙、過量喝酒、手機電腦的電磁污染、缺乏睡眠、過度鍛煉、壓力等等。
單以空氣污染來看，《中國比較醫學雜志》2022年5月發表的一篇研究稱，空氣污染可從干擾內分泌、誘導產生活性氧、改變基因表達、血睪屏障破壞和DNA突變等方面影響精子發育的機制。
同樣，一些生活中的物質也會影響精子質量。早在2007年，重慶醫科大學的研究課題即顯示，塑料中的DEHP(二甲酸二乙基己酯，塑化劑的一種)會通過擾亂男性體內的激素合成、分泌，從而間接影響睪丸和附睪的發育與功能，導致生殖能力下降。
事實上，男性睪丸是一個敏感的器官，以至于情緒波動也會影響生育力。在一項由同濟醫學院學者擔任第一作者，2022年1月發表在《生育與不育》期刊上的研究中，研究人員讓1000名申請供精者填寫抑郁診斷問卷。結果顯示，罹患中度抑郁癥的測試者比無抑郁癥測試者的精液量低12.28%，精子總數低23.56%。
平均精子濃度仍高于世衛標準，但需警惕無精癥
能成為合格的捐精志愿者，都是優中選優。在朱文兵看來，國內精子庫供精合格率低的一大原因在于嚴格的標準。
目前，國內精子庫標準沿用的是原國家衛計委2003年修訂的《人類精子庫基本標準和技術規范》。其中要求精子濃度大于60×10^6/ml，存活精子中前向運動精子占比大于60%，正常形態精子大于30%。
這一標準遠高于WHO的標準。2010年發布的第五版《世界衛生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》中，可育男性的精子濃度閾值為15×10^6/ml，正常形態率為4%。這分別是國內精子庫選錄標準的四分之一和七分之一。
所謂男性“可育”標準是指在12個月內可使伴侶自然受孕。換言之，即使供精落選的男性，也可能具有正常生育能力。朱文兵表示，對于僅考慮自然受孕的一般夫妻而言，健康范圍內的精子質量高低只是決定受孕的概率而已。
而從以色列希伯來大學團隊的研究來看，全球男性平均精子濃度仍顯著高于WHO的標準，遠未達到群體異常的程度。學界一般認為，導致不孕不育的原因里，精子問題和卵子問題大約各占一半。中華醫學會生殖醫學分會發布的《2019年輔助生殖技術數據報告》統計了全國221家生殖中心的報告，結果發現，輸卵管因素占比最高，達49.5%。
中華預防醫學會婦女保健分會主任委員王臨虹對南方周末記者表示，輸卵管堵塞和盆腔炎癥是引發婦女不孕癥的一大重要原因。再向前追溯，許多輸卵管病變發生堵塞是因生殖道感染、盆腔炎癥所引發的。“這兩項因素都會引發生殖道感染，造成子宮內膜損傷。內膜在愈合的過程中可能重復感染，導致生理機制改變，也可能導致輸卵管堵塞。”
需要警惕的是，精子質量可能增加男性罹患無精癥的風險。
根據中華醫學會生殖醫學分會發布的《無精子癥不育診斷和治療中國專家共識》，無精癥指的是精液中沒有精子的癥狀。通常將無精癥分為梗阻性與非梗阻性兩類。梗阻性無精癥的治療手段主要包括外科手術、早期干預，或者直接取精子用于試管嬰兒。
在李錚看來，更加棘手的是非梗阻性無精癥（NOA），病因繁多且治療復雜。“在我自己觀察里，最近兩三年我們醫院接診的不育癥病人中，患有精子發生障礙的病人數量增加了一倍左右。”
保衛生育力
按照WHO的定義，不孕不育的標準是：一對有正常性生活的配偶，在沒有采取避孕的情況下，1年后未能實現妊娠。而非許多人所擔心的，罹患不孕不育癥即永遠無法生育。
目前，許多不孕不育情形都可以通過輔助生殖解決。對不孕不育的治療手段在不斷進步，但預防也同樣重要。
2021年11月，國家衛健委印發《不孕不育防治健康教育核心信息》，提倡育齡夫婦采取戒煙限酒、科學避孕、保持適宜體重、減少精神壓力來實現健康孕育。
李錚認為需要深挖不孕不育癥的發病機制，從而開發干預手段，并進行科普。2022年，李錚和其他研究團隊一同在《臨床遺傳學》上發表研究，證明SPATA22基因變異同時與無精癥和卵巢早衰有關，“殊途同歸”。
“對男性來說，精子發生障礙是多項因素、多環節作用下的結果。這才是不育癥干預困難的地方。”李錚認為，國內仍需開展針對男性精子質量的大規模流行病學調查，了解不育癥患者的人群規模，以及各項因素對不育癥發生的貢獻程度。
南方周末記者 海陽 南方周末實習生 李一釩
