華聲在線1月6日訊(記者 盧小偉 通訊員 王映暉)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)……近日，湖南省醫(yī)療保障局曝光8起定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)典型案例，涉及重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、串換診療項目等違法違規(guī)行為。
存在上述違法違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成了醫(yī)保基金損失，破壞了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象，在社會上產(chǎn)生了不良影響。廣大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，建立健全醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險防控和責(zé)任追究等相關(guān)制度，堅決杜絕違法違規(guī)行為，不斷提高人民群眾獲得感和幸福感，促進(jìn)我省醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。
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一、新化縣杏林醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
2022年4月8日，新化縣醫(yī)保局在開展打擊欺詐騙保專項檢查中，發(fā)現(xiàn)新化縣杏林醫(yī)院存在虛增住院醫(yī)療費(fèi)用、誘導(dǎo)住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、套高收費(fèi)、實際診療與清單記費(fèi)不符等違規(guī)問題，造成醫(yī)保基金損失12943元。
處理結(jié)果如下：1.責(zé)令改正，并約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人。2.對違規(guī)金額12943元責(zé)令退回基金專戶。3.對違規(guī)金額處2倍的行政處罰計25886元。4.暫停新化縣杏林醫(yī)院相關(guān)違紀(jì)科室6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
二、衡山縣安心精神病醫(yī)院欺詐騙保案
2022年1月28日，衡陽市醫(yī)保局對湖南省醫(yī)保局移交的衡山縣安心精神病醫(yī)院涉嫌欺詐騙保舉報線索進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該院存在偽造檢查檢驗結(jié)果、虛假住院和掛床住院、過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、治療與項目內(nèi)涵不符等14項問題。
處理結(jié)果如下：1.對該院存在過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、治療與項目內(nèi)涵不符等問題涉及醫(yī)保違規(guī)金額452118.84元，予以追回。2.對該院偽造檢查、檢驗結(jié)果報告涉及違規(guī)金額50758元予以追回并處以違規(guī)金額4倍的罰款，共計253790元。3.對該院虛假住院和掛床住院涉及違規(guī)金額27940元予以追回并處以違規(guī)金額4倍的罰款，共計139700元。4.暫停該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議12個月，鑒于該院病人的特殊性，從收到處罰決定書即日起，該院病人“只出不進(jìn)”，在4個月內(nèi)逐步出院。5.對該院違規(guī)行為移交縣衛(wèi)健局。6.對相關(guān)違紀(jì)人員移交縣紀(jì)檢監(jiān)察部門處理。
三、株洲市仁和婦產(chǎn)醫(yī)院不合理診療收費(fèi)案
2021年1月28日至2月2日，株洲市醫(yī)保局對株洲市仁和婦產(chǎn)醫(yī)院開展現(xiàn)場稽查，發(fā)現(xiàn)該院在2020年1月1日至12月31日期間，存在串換診療項目、套高收費(fèi)、過度診療收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為。
處理結(jié)果如下：1.約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，責(zé)令該院限期整改。2.責(zé)令醫(yī)院退回醫(yī)保違規(guī)金額19752元，并處造成損失金額2倍的罰款39504元。
四、湘潭市岳塘區(qū)繼湘中醫(yī)綜合診所違規(guī)使用醫(yī)保基金案
湘潭市醫(yī)保局在日常監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)湘潭市岳塘區(qū)繼湘中醫(yī)綜合診所在2019年1月1日至2021年6月30日期間，存在串換藥品、不規(guī)范管理的問題。如：超量開藥、超特門使用范圍用藥;藥品進(jìn)銷存部分賬實不一致、藥品電腦庫量與隨貨同行單數(shù)量不一致;抗排異患者特門處方的藥品品種、劑量與上級醫(yī)院處方不一致，共計涉及違規(guī)金額70729.71元。
處理結(jié)果：1.對湘潭市岳塘區(qū)繼湘中醫(yī)綜合診所負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，提出整改意見;2.對上述問題涉及金額70729.71元全部予以追回。
五、華容縣宋家嘴衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年7月6日，岳陽市打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治“回頭看”檢查組發(fā)現(xiàn)華容縣宋家嘴衛(wèi)生院存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象：在與病情無關(guān)聯(lián)的情況下，套餐式檢查血清堿性磷酸酶測定(干化學(xué)法)542次、淀粉酶測定(干化學(xué)法)504次、幽門螺桿菌抗體檢測535次、單臟器B超檢查11次，涉及違規(guī)金額35628.80元。
處理結(jié)果：1.責(zé)令改正，并約談華容縣宋家嘴衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)人;2.責(zé)令退回因過度醫(yī)療造成的醫(yī)療保障基金損失35628.8元，并處1倍罰款35628.8元。
六、安化縣盛世康復(fù)醫(yī)院套取醫(yī)保基金案
2021年，安化縣醫(yī)保局在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)安化縣盛世康復(fù)醫(yī)院存在以下違規(guī)行為：多記磁熱療法、肩周炎推拿治療、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、頸椎病推拿治療、腰椎病推拿治療、手指點(diǎn)穴治療等理療費(fèi)違規(guī)納入醫(yī)保報銷合計金額為110472元;虛構(gòu)住院、掛床住院違規(guī)金額合計為29256.29元;不合理收取一般專項護(hù)理和門診一般診療費(fèi)金額為32225元;財務(wù)管理制度不健全，醫(yī)療藥品、耗材進(jìn)銷存記錄不完善，耗材使用登記不規(guī)范或者缺失等。
處理結(jié)果：1.責(zé)令該院退回違規(guī)金額171953.29元;2.對核減自查整改金額122661.9元后剩余49291.39元予以4倍罰款，共計197165.6元;3.解除該院服務(wù)協(xié)議。
七、懷化市鶴城區(qū)康復(fù)醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)案
2021年4月2日，懷化市鶴城區(qū)醫(yī)保局現(xiàn)場稽查懷化市鶴城區(qū)康復(fù)醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)該院存在醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象，如超物價收費(fèi)、多記費(fèi)用、虛記費(fèi)用、串換診療項目等問題，涉及違規(guī)金額21066元。
處理結(jié)果：追回醫(yī)保違規(guī)金額21066元;按違規(guī)金額二倍處罰42132元;責(zé)令立即整改到位。
八、湘陰縣華雅醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年8月28日至8月31日，湖南省醫(yī)保基金集中整治“回頭看”飛行檢查組對湘陰縣華雅醫(yī)院2020年1月至2022年6月醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)及醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)湘陰縣華雅醫(yī)院存在以下違法違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用459252.1元：(一)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，超藥品目錄使用天麻素注射液、七葉皂苷鈉注射液、注射用泮托拉唑等藥品，涉及金額407221元。(二)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，涉及金額6909.2元。(三)“不插管靜脈全麻”項目超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收取“呼吸機(jī)輔助呼吸”的費(fèi)用、重復(fù)收取“特殊方法氣管插管術(shù)”費(fèi)用、自立“留置針封管”項目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收取“一級護(hù)理費(fèi)”等重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目、自立項目收費(fèi)涉及金額41922.4元。(四)醫(yī)用藥品、耗材的進(jìn)銷存不符等問題涉及金額2859.5元。(五)虛構(gòu)“胸部CT平掃”醫(yī)療服務(wù)涉及金額340元。
處理結(jié)果：1.責(zé)令湘陰縣華雅醫(yī)院退回違規(guī)資金459252.1元。2.對湘陰縣華雅醫(yī)院違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目、自立項目收費(fèi)、醫(yī)用藥品耗材的進(jìn)銷存不符等問題，加處1倍罰款51691.1元;對虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目涉及金額340元，加處2倍罰款680元。3.責(zé)令醫(yī)院立即改正違法違規(guī)行為。
（一審 蔣俊 二審 鄧望軍 三審 文杰）
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